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療養の給付


被保険者が保険診療を受けるときは、外来、入院ともかかった医療費の一定割合を病院の窓口で支払います。

病気やけがをして、国保を扱う病院・診療所で治療を受けた場合それにかかった医療費は、当組合の支給制度により医療機関に支払っています。

療養の給付及び療養費については、項種別や組合員本人・家族にかかわらず次のとおり給付を行います。

未就学児8割
小学生~69歳7割
70~74歳で一般の所得の方8割
70~74歳で現役並所得の方 7割

療養費(針・灸・コルセット等)


本人が立替え払いした後、組合に請求すれば給付割合に従って一定基準額を支給します。

医療給付は病院・診療所に被保険者証を提出し、医療という現物給付を受けるのがたてまえですが、次に該当する場合はとりあえず自分で代金を支払い、後で組合へ「療養費支給申請書」を提出し、支払いを受けることができます。この場合は保険で診療を受けた場合を基準として審査し、払い戻します。

【1】急病で被保険者証が持参できなかった場合


【2】海外で受診した場合

急病等により止むを得ず現地の病院で医療を受けた場合に限られ、病気の治療を目的として渡航し受診したものは給付対象となりません。また、日本国内で保険適用となっていない医療行為も給付の対象となりません


【3】近くに保険医療機関がなく緊急やむを得ない場合

申請手続

(1)療養費支給申請書
(2)医療費明細書(レセプトの写し)
(3)領収書

注)海外で受診された場合は、診療内容証明書と領収書等で日本語に翻訳されているものを添付して下さい。


【4】柔道整復師の施術を受けた場合

骨折、脱臼、捻挫等で柔道整復師のところで施術を受けた場合は、県知事と柔道整復師会との間で協定が結ばれていますので、施術所に被保険者証を提出し備え付けの療養費支給申請書の委任状の欄に被保険者の署名・捺印をすることで施術が受けられ、給付割合による一部負担金を支払えばよいことになります。



【5】マッサージ

・脳出血等による半身麻痺又は半身付随のため歩行が不可能か著しく困難なとき
・骨折後の後療法

【6】はり・きゅう

医師の同意書があり、主に神経痛、リュウマチ及びこれらの疾病と同一と認められる頚腕症候群、五十肩及び腰痛症等の病気で慢性的な疼痛を主症とする疾患。

申請手続

(1)療養費支給申請書
(2)保険医の施術同意書
(3)施術明細書

【7】治療用装具を装着したとき

関節用装具、コルセット、義眼、小児の治療用眼鏡、リンパ浮腫に対応した弾性着衣などの装具を医師が治療上必要と認め、患者に装着した場合は装着した人がコルセット等の製作業者に現金払いし、後日組合に療養費の支給申請をすることとなります。

申請手続

(1)療養費支給申請書
(2)保険医の証明書
(3)装具装着証明書
(4)領収書(装具の内訳書)

【8】輸血の場合の生血液代

輸血の際の生血代は療養費払いの取扱いとなります。

保存血は現物給付となっておりますが、手術のときや治療で輸血が必要なとき、普通はその血液型の保存血を使って輸血が行われます。

しかし、緊急に生血を提供してもらう必要が生じたとき、生血の提供者に支払った血液代金は保険の範囲内で療養費の支給対象となります。


※親、兄弟姉妹、親族の場合は請求できません。


申請手続

(1)療養費支給申請書
(2)医師の輸血証明書
(3)輸血代の領収書(輸血代は一般に妥当だと認められる実費額)

高額療養費


1ヶ月当たりの医療費自己負担額が世帯限度額を超えた場合に支給

高額療養費とは、保険診療にかかる自己負担額が高額となった場合、世帯の所得に応じて設定された一月当たり自己負担限度額を超えた部分について、現物給付または償還払いにより組合から給付する制度です。




患者負担限度額

【表1】70歳未満の方


基礎控除後の世帯所得
患者負担限度額
年4回目以降
901万円以上の世帯
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年4回目以降/140,100円
600~901万円以下の世帯
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年4回目以降/93,000円
210~600万円以下の世帯
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年4回目以降/44,400円
210万円以下の世帯
57,600円
年4回目以降/44,400円
住民税非課税の世帯
35,400円
年4回目以降/24,600円
区分基礎控除後の世帯所得患者負担限度額年4回目以降
901万円以上の世帯252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
600~901万円以下の世帯167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
210~600万円以下の世帯80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
210万円以下の世帯57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円

・人工透析を行なっている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額はア・イの方20,000円、ウ・エ・オの方10,000円となります。

・世帯合算の対象は、患者負担額が21,000円以上となります。

【表2】70歳以上の方(平成30年8月~)

区分患者負担限度額
外来(個人ごと)外来+入院(世帯ごと)年4回目以降
現役並所得[3] 
(課税所得690万円以上)
-252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
現役並所得[2] 
(課税所得380~690万円)
-167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
現役並所得[1] 
(課税所得145~380万円)
-80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
一般所得
(課税所得145万円未満)
18,000円
年間上限144,000円
57,600円44,400円
住民税非課税世帯[2] 8,000円24,600円
住民税非課税世帯[1] 8,000円15,000円
外来+入院(世帯ごと)年4回目以降
▼現役並所得[3] (課税所得690万円以上)
252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円
▼現役並所得[2] (課税所得380~690万円)
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
▼現役並所得[1] (課税所得145~380万円)
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
年4回目以降
▼一般所得(課税所得145万円未満)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円44,400円
▼市・住民税非課税世帯(区分2)
8,000円24,600円-
▼市・住民税非課税世帯(区分1)
8,000円15,000円-

人工透析を行なっている慢性腎不全、血友病等の患者負担限度額は10,000円となります。




払戻し額の算定方法

世帯主(組合員)の申請に基づき、国保組合が払戻し額を次のような方法で算定します。


■70歳未満の方だけの世帯

表1を用いて払戻し額を計算します。


■70~74歳の方がいる世帯

(A)表2を用いて70歳以上の方の外来について個人ごとに計算します

(B)表2を用いて70歳以上の方の外来と入院を合わせて計算します

(C)AとBを合算して70歳以上の方についての払戻し額を計算します

(D)表1を用いて70歳未満の方と合わせて払戻し額を計算します

(E)CとDを合算した額が、世帯全体の払戻し額となります



高額療養費の計算の留意事項

・暦月の1日から末日までを1ヶ月として計算します

・同じ医療機関でも、医科と歯科は別々に計算します

・同じ医療機関でも、入院と外来は別々に計算します(入院中に受診した診療科(歯科以外)の支払いは合算します)

・入院時の差額ベット代などは対象となりません




申請の手続き

受診された2~3ヵ月後に組合から該当の方に高額療養費支給申請書をお送りいたしますので、それにより申請して下さい。



限度額適用認定証

限度額適用認定証は、国民健康保険に加入されている70歳未満の方、70歳以上の「現役並所得I」「現役並所得II」の方が入院して治療を受けた場合の医療費の自己負担限度額を病院に示すものです。

病院の窓口へ保険証とともに認定証を提示することにより、1ヶ月間の窓口負担額が表1の自己負担限度額以内となります。

限度額適用認定証の申請方法

・「限度額適用申請書」を組合に送付してください

・「限度額適用申請書」に世帯員(組合員本人と被保険者証に記載の家族)全員の所得を証明する書類を添えて組合に送付してください

・組合から申請書を受理した月の1日から有効となる限度額適用認定証を交付します

出産育児一時金


被保険者が出産(妊娠4ヵ月以上の死産・流産を含む)した場合1児につき420,000円を支給

組合員及びその家族が出産されたら、組合から出産育児一時金として42万円※を給付します。

ただし、産婦が広歯国保組合の資格取得後6ヶ月以内に出産され、以前に加入されていた健康保険から出産育児一時金の給付を受けられる場合は除きます。

※産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産した場合に限ります。それ以外の場合は40万4千円です。(令和4年1月1日以降の出産は40万8千円)

給付手続き

【1】直接支払制度を利用するとき

直接支払制度とは、かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、国保組合から病院等に直接支払う制度です。

ただし、出産費用が支給額を超えた分は窓口で支払いが必要となり、下回った場合は申請書を提出することにより差額を支給いたします。

この制度を利用するときは、病院等に「直接支払制度を利用する」ことを伝え、合意書を取り交わしてください。


【2】直接支払制度を利用しない(出来ない)とき

出産した後に、次の書類を速やかに提出してください。
後日口座振込により支給します。

・出産育児一時金支給申請書
・「産科医療保障制度加入機関」を証明する印が押された領収書
・妊婦週数の記載されている書類(出生証明書等)

葬祭費


被保険者が死亡した場合、その者の葬祭を行う者に支給

(歯科医師 30万円/従業員 20万円/家族 20万円)

葬祭費の給付の場合は、「葬祭費支給申請書」を提出してください。

組合員およびその家族が死亡したとき、組合から歯科医師本人30万円、従業員と家族は20万円を支給します。(ただし、埋・火葬証明書の写しが必要です)

注意事項/振込銀行名・口座番号は正確に記入してください

傷病手当金


組合員本人が1ヶ月に8日以上の入院の場合、1日につき3,000円を支給

傷病手当金の給付の場合は、「傷病手当金支給申請書」を提出してください。

組合員本人が病気やけがなどにより同じ月のうちに7日を超える入院の場合、組合から1日につき3千円を支給します。(※ただし、5ヵ月を限度とします)

この申請書の該当者については、当組合において把握できますので入院された約2ヵ月後に申請書を送付します。


注意事項/振込銀行名・口座番号は正確に記入してください



歯科給付の制限

歯科医師国保組合は歯科医療従事者とその家族で組織され、かつ自らに対しても歯科医療を提供する立場でもあるという、他の保険者とは異なる事情を内包しています。

そこで、出来得る限り加入者の保険料負担を少なくするとともに、健全な組合事業運営のため歯科給付に対しては次のとおり一部制限しておりますので、ご理解をお願いします。

6条1項組合員とその家族

■他の歯科医院での治療について給付します

■自己及び勤務先の歯科医院並びに系列歯科医院での治療と、その治療に伴う処方箋の発行による調剤については給付しません。該当する請求があがってきた場合は、レセプトを返戻させていただきます。


6条2項組合員とその家族

歯科給付については縦覧点検を行い、疑問点があれば組合からご連絡のうえ、事情をお聞きすることがありますのでご了承下さい。

交通事故などで障害を受けたとき

交通事故などで傷害を受けた場合でも,国保を使用して治療を受けることができます。その際には、必ず国保組合への届出をしなければなりませんので、ご注意ください。

被害者の医療費は一時的に組合が立て替えますが、あとから組合が加害者に過失割合に応じて立て替え分を請求します。


そのため、事故の相手方と示談を結ぶ前に,必ず組合へ届け出てください。第三者行為による被害届には,示談前に保険者に届け出いただくことになっております。そのため,加害者との間でいったん解決したと思っても医療費のことで改めて国保も交えて話をしなければならなくなるおそれがあります。


届出に必要な書類

(1)第三者行為による被害届
(2)事故発生状況報告書
(3)念書
(4)誓約書
(5)交通事故証明書
















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